OŚWIADCZENIE

Rodziców/opiekunów prawnych w sprawie zagranicznego wyjazdu dziecka w ramach Programu Erasmus+ Akcja2: Partnerstwa Strategiczne-Współpraca Szkół

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ………………………………………........….. (imię i nazwisko) w wyjeździe do ……………………………….. w terminie …………....………………

Przyjmuję do wiadomości, że podczas wyjazdu moje dziecko będzie mieszkało w domu rodziny goszczącej oraz realizowało program wizyty mogący różnić się od programu polskich opiekunów, z którymi wyjeżdża. Wyrażam zgodę, aby w przytoczonych wyżej sytuacjach moje dziecko pozostawało pod opieką nauczycieli Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Prokowie oraz pracowników szkoły goszczącej.

Uwagi dotyczące zdrowia dziecka:

• choroby przewlekłe i przyjmowane leki …………………………………………………………………………………………..

• inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, choroba lokomocyjna itd) . ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• alergie (leki, żywność, inne) ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

In case of threat to my child`s life or health, I agree on his/her hospitalization, diagnostic procedures or medical operations.

Oświadczam, że niniejszy dokument zawiera wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas wyjazdu zagranicznego.

…………………………….                                                                 …………………………….

Data i podpis matki                                                                               Data i podpis ojca